Om cancerscreening av Vegatus grundare Jörgen Boethius, doc, leg. läk

Varför screening för cancer

Screening innebär att man undersöker friska patienter utan symptom för att hitta tidiga tecken på sjukdom. Upptäckten av sådana symptom gör att diagnosen kan ställas tidigare, vilket gör att behandlingen kan påbörjas tidigare så att det blir möjligt att bota ett större antal patienter.
Fördelen med screening hänger samman med hur mycket lättare det blir att behandla en sjukdom om man får en tidig diagnos. Vi sysslar med screening av cancer och hjärt-kärlsjukdomar. För hjärt-kärlsjukdomar torde nyttan av tidig upptäckt och tidiga åtgärder vara uppenbar och den följande diskussionen är därför inriktad på cancer. Vad det gäller denna sjukdomsgrupp är alla experter eniga om att en tidig diagnos är den enskilt viktigaste åtgärden som man kan vidta för att förbättra behandlingseffektiviteten.

Mammografi

Sedan lång tid har man i Sverige cancerscreenings projekt av olika typer. Ett sådant projekt är mammografi för tidig upptäckt och behandling av bröstcancer. Denna verksamhet har pågått under lång tid och man har nu starka vetenskapliga belägg för att verksamheten sänker dödligheten i bröstcancer. Det är intressant att notera att man under tidigare skeden av denna verksamhet inte var övertygad om att mammografi var effektivt och diskussionen om detta kunde vara mycket livlig.

Livmoderhalscancer

En motsvarande utveckling har man också sett för livmoderhalscancer som man screenat för under lång tid genom att göra återkommande gynekologiska undersökningar av kvinnor i utvalda åldersgrupper. Den positiva effekten av detta är allmänt accepterad och mycket väl underbyggd.

Prostatacancer

Det är allmänt brukligt att man screenar för prostatacancer genom att undersöka om män har förhöjda halter av PSA (prostataspecifikt antigen) i blodet. Diskussionen av detta är livlig och det finns en spridd uppfattning inom läkarkåren att denna cancerscreening är onödig och kanske rent av skadlig. Samtidigt är det min uppfattning att man börjar höra om allt fler undersökningar som visar förlängd överlevnadstid för män som screenas med PSA. Det förefaller inte orimligt att PSA-screeningen håller på att gå igenom en utveckling som motsvarar den man sett för bröst- och livmoderhalscancer.
Det finns ett nytt prov, Stockholm-3, som utvecklats av forskare på Karolinska Institutet som är bättre än PSA och som nu testas i större skala inom sjukvården för att utvärderas och förhoppningsvis kan användas i ett allmänt screeningprogram riktat mot män.

Screening för cancer i allmänhet

Hittills har vi diskuterat screening av 3 olika typer av cancer. För varje cancertyp har man utvecklat en speciell metodik för att screena för just denna cancertyp. Man kan diskutera hur många olika typer av cancer som finns och siffran blir olika lite grann beroende av hur man väljer sina kriterier. En siffra som nämnts i sammanhanget är ca 200 och om man för diskussionens skull accepterar denna siffra och tänker sig att man skulle utveckla en speciell screeningmetodik för var och en av dessa 200 cancertyper skulle resultatet bli att en patient skulle ägna i stort sett all sin tid för detta. Tanken är uppenbart orimlig men visar ändå på ett behov av att utveckla en screening för all cancer och inte bara för enstaka typer av cancer. I dag kan man tänka sig olika metoder som skulle kunna vara framkomliga men man har ingen metod som har en påvisad effekt på patienters överlevnadstid på samma sätt som man har för bröstcancer eller livmoderhalscancer.

Diagnostik

Vad finns det då för möjligheter att diagnostisera all cancer? En tanke är att man skulle ta fasta på att all cancer utom olika typer av leukemier manifesterar sig som “knölar”. Dessa knölar kan påvisas med olika typer av “röntgenundersökningar”. Den bästa metoden för detta är sannolikt magnetkameraundersökningar (MR-undersökning) som är ofarlig eftersom den inte använder röntgenstrålar och som har en stor potential att påvisa olika typer av tumörmarkörer. Man har i dag möjlighet att göra en undersökning som innefattar hela kroppen. Denna undersökning tar ca en timme att genomföra och är ganska besvärlig att genomlida. Den tekniska utvecklingen går dock framåt. En annan nackdel är att undersökningen är dyr.

Tumörmarkörer

I olika typer av framtidsscenarion beskrivs ofta att man kan screena genom att ta blodprov. Cancerscreening skulle då ske genom att man undersökte förekomsten av sk tumörmarkörmarkörer i blodet. Tumörmarkörer är ämnen av olika slag som bildas i cancertumörer och som läcker ut i blodet och kan påvisas där. Koncentrationen av tumörmarkören i blodet blir beroende av hur mycket tumörmarkör som bildas per gram tumörvävnad och hur stor procent av denna markör som läcker ut i blodet och hur stor tumören är. Vi har redan i dag tillgång till ett antal tumörmarkörer. I Sverige används dessa mest för att följa utvecklingen av en cancerbehandling hos en enskild patient på så sätt att tumörmarkör-koncentrationen minskar om man ger en framgångsrik behandling och ökar om patienten har ett recidiv.
Tumörmarkör är ej så specifika som man skulle kunna önska vilket innebär att en patient kan ha förhöjda värden trots att han inte har någon cancertumör(falskt positiv) och även sakna förhöjda värden trots att han har en tumör. Om man inkluderar tumörmarkörer bland de labprover man tar för en hälsoundersökning får man ett system som i princip reagerar med större känslighet men som också genererar flera “falska positiva”.

Nya behandlingsmetoder

Det är ingen tvekan om att tekniken för att upptäcka tumörmarkörer gör kontinuerliga och stora framsteg. Samtidigt kan man fråga sig vad det är för mening med att upptäcka små tumörer djupt inne i kroppen som man inte kan komma åt med annat än stora och mycket farliga operationer. Lyckligtvis har man också gjort stora framsteg inom cancerbehandlingsområdet.
Det som är viktigt i screeningsammanhang är att man utvecklat metoder för att behandla mycket små och tidiga tumörer med hög precision och med minimala biverkningar. Detta gör att de diagnostiska framstegen kan översättas i tidiga och skonsamma behandlingar.

Vad är man överens om angående screening för cancer?

Det pågår för närvarande en livlig diskussion om hur och när screening skall användas. Det kan därför vara värdefullt att gå igenom vad denna diskussion gäller och kanske också vad den icke gäller.
Diskussionen gäller inte värdet av en tidig upptäckt. Alla är helt överens om att en tidig upptäckt av en cancertumörmarkör, innan den har hunnit sätta metastaser, är av avgörande betydelse för hur man lyckas med behandlingen.
Diskussionen gäller inte heller om en screening som är inriktad mot “all cancer” genom upprepade MR-undersökningar eller upprepade undersökningar med riktade labprover är effektiv och vetenskapligt förankrad. Alla vet att förfarandet inte är prövat i vetenskapliga stringenta undersökningar. Mot förfarandet kan man framhålla bristen på vetenskaplig evidens, för kan man kanske å andra sidan framhålla att det kan vara en logisk och rimlig sak att göra för den som vill kunna säga att han gjort vad han kunnat göra för att inte få diagnosen när det är för sent. Det är självklart att den som tar en sådan ställning måste vara fullständigt informerad om alla aspekter. Beslutet ligger som jag ser det helt hos patienten eftersom faktaunderlaget är svagt och det är omöjligt att komma fram till en fackmässig bedömning som för fram till en rekommendation som är entydig. Alltför mycket beror på patientens personliga uppfattning.

Falska positiva resultat

En vanlig oro speciellt hos läkare med övergripande administrativt ansvar är att en mängd patienter med “falska positiva resultat” skulle komma till sjukhusklinikerna för onödiga och ibland farliga utredningar. Eftersom det gjorts ett antal hälsoundersökningar under åren utan att denna farhåga besannats i någon större utsträckning så verkar det inte vara något större praktiskt problem. Det är rimligt att de som står för hälsoundersökningar försöker att finna utredningsvägar som inte i onödan belastar specialklinikerna.
En annan aspekt som ofta framförs är att “falska positiva” fynd ger upphov till oro och ångest. Detta är givetvis sant men man måste också ta med i beräkningen den nytta som de patienter har där man upptäcker en tumörmarkör tidigt och kan ge en bättre behandling.

Vad skall samhället bestämma

Man har då anledning att fråga sig hur mycket och vad som samhället skall bestämma inom detta område. För det första är det självklart att det allmänna inte skall driva sjukvårdsverksamhet som inte är vetenskapligt förankrad. Det samma gäller också för frågan om det allmänna har anledning att stödja sådan verksamhet med skattepengar. Däremot kan jag inte se någon anledning att samhället skall gå in och t.ex. förbjuda hälsokontroller eller reglera vilken typ av undersökningar som skall kunna användas.

Vad skall patienten bestämma

Patienten beslutar själv om han skall använda sina egna tillgångar för att ta del i ett screeningprogram.

Vad skall läkaren bestämma

Läkaren beslutar om han vill delta i ett screeningprogram. Om han vill detta är han ansvarig för att programmet är utformat på ett medicinskt korrekt sätt och att patienten får en fullständig och uttömmande och korrekt information om programmets alla aspekter så att patienten har ett adekvat underlag för sitt beslut att deltaga eller inte.